刚刚过去的11月是全球肺癌关注月,目前,肺癌在全球范围已是第一大癌,每年全球因肺癌死亡的人数高于乳腺癌、前列腺癌和肠癌三大癌死亡人数之和。在我国,虽无明确统计数据,但因肺癌死亡的人数,已经和交通意外死亡率不相上下。我国每年约有40万人被确诊患有肺癌,是世界上肺癌患者最多的国家。南京市胸科医院呼吸科李田 与其他癌症相比,肺癌更像一个“潜伏的杀手”,大部分患者被诊断患有肺癌时,往往已经到了晚期,即癌细胞已经扩散到了身体的其他部分,在这一阶段才接受治疗,只有不到5%的患者能够活过5年。若在早期即被诊断出,那么有近70%的患者能够存活5年以上,部分患者甚至有治愈的希望。但老百姓对肺癌的认识仍然存在着诸多的误区:误区一:肺癌是老年病,年轻人不得。吸烟得肺癌,不吸烟不会得肺癌上月我们医院就诊断两例年轻肺癌,一个患者男性17岁,另一个女性24岁,他们都不吸烟。有些年轻人家族中有人曾患癌症,这些青年对致癌物质刺激具有特殊敏感性,为癌症年轻化创造了条件。 年轻人的细胞分裂繁殖很旺盛,易受到致癌物质的攻击。诚然吸烟史肺癌的高发因素,但这并不是说不吸烟就一定不会得肺癌。近年工业化(化工污染)城市化(汽车尾气)使空气污染严重,如现在的阴霾天气,PM2.5微粒等有毒物质的吸入,甚至是EB病毒的感染、结核疤痕往往都是人们所忽视的病因。误区二:肺部不适不需要检查?胸痛、咳嗽或伴有痰中带血是肺癌的常见症状或叫“基础症状”。在肺癌早期,胸痛、咳嗽不一定表现得那么明显,以至于很多人不以为然,认为挨几天就好了,或认为是炎症,吃点消炎药就没事了。结果,不去医院进行检查,造成“大意失荆州”的情况屡见不鲜。肺癌的咳嗽中央型表现为高音调金属音。肺泡癌咳大量黏液痰。有资料显示,在被确诊的肺癌患者中,仅有20%的患者处于疾病早期,而80%的患者病情已发展到中晚期。其实,如果能做到早检查、早诊断、早手术治疗,肺癌的5年无瘤生存率可达60%~90%。可见,一旦肺部出现可疑症状,及时上医院进行诊治是非常必要的。误区三:老年肺癌和晚期肺癌没必要做手术?在临床上,经常听到这样的说法:“瘤子太大了,无法手术了,病人活不了几天了”、“老人年纪太大了,体质弱,不能手术”。这其实涉及肺癌手术的适应症问题。的确,一确诊肺癌就能有手术机会的患者并不多,主要原因是早期发现的肺癌太少。很多肺癌发现时,瘤体已经很大,无法立刻手术;有的瘤体不大,但已经出现了远处转移。其实,对于不能马上做手术的患者,可以通过化疗将肿瘤缩小,达到降低分期的目的,然后抓住时机进行根治性切除。与众多实体瘤的治疗原则一样,只有接受根治性手术,肺癌患者才有长期生存的可能。临床经验表明,年龄不是肺癌手术的禁忌症,即便是80多岁的老人,通过手术及综合治疗,也能获得很好的治疗效果。误区四:中晚期肺癌没有必要再治疗?由于一些肺癌患者没有及时进行诊治,当确诊时疾病已经发展到中晚期,其中不少患者病情已经累及心脏及大血管。于是又有一些人认为既然病情已经发展到中晚期,治与不治是一样的。其实不然。统计资料表明,晚期肺癌患者如果不进行治疗,仅能生存3~4个月,而采取手术等综合治疗后,患者的生存质量明显提高,部分患者甚至能生存3~5年。可见,治与不治结果大不一样。特别是那些患非小细胞肺癌的患者,如果无远处淋巴转移,病变仅侵及临近脏器(如心脏、大血管、食道等),行程度不等的根治性手术,能够最大限度地延长生命和提高生存质量。误区五:拍个胸片看看就没事了 现在很多人体检时,都有一个胸片的项目,以为胸片正常就没事了。其实不然,从专科医生的角度,建议40岁以上的人士,每年最好做一次CT体检。因为普通的胸透检查,心脏、肌肉、骨头等都是从前到后层叠在一起的,若医师经验不足,根本无法发现病变。而CT检查,类似于切萝卜一样,是一层层表现出来的,结果较为准确、可靠。误区六:病灶小就是早期肺癌 很多患者在做初步检查时,以为病灶小就是早期肺癌。其实,有些肺癌是较为容易发生转移的,比如小细胞肺癌、腺细胞肺癌等等,癌细胞易转移到头、肝脏、骨头等多个部位,病灶虽然很小,却发生大量转移,这已经是中晚期肺癌,称之为小病灶,大转移,非常危险。相比之下,鳞状细胞癌转移性便差一些。因此不能以病灶大小判断肺癌分期。误区七:手术无用肺癌患者,最为惧怕的就是开胸手术,有时宁可选择化疗,而放弃手术,甚至轻易相信“手术无用论”,错过了最佳的手术时机。对于早期肺癌,胸外科手术是一个公认的较好措施,5年生存率可达到70%左右。若放弃手术,5年生存率可能只有5%~10%。现在很多所谓的刀,其实是放疗。比如射波刀,γ刀,陀螺刀。是晚期肿瘤或不能耐受手术的早期患者治疗的一种手段,绝不是他们可以替代手术。误区八:中西医势不两立有的患者认为西医抗肿瘤药物毒性强,对人体伤害大,中医副作用小,因而排斥西医。有的患者认为中医治疗纯属无效,心理安慰。实际上是人们认识有偏差,应该在西医手术及药物治疗的基础上配合中医的扶正、调节身体机能及免疫等,在治疗效果上往往有意想不到的收获。误区九:决不能向患者透露病情?肺癌只要治疗得当,病人获得长期生存甚至治愈都是可能的。专家建议,在征得患者家属同意的前提下,向患者开诚布公地交代病情并告知肺癌可治,绝大多数患者在短暂的慌乱后,能很快平静下来并积极面对,推动治疗向好的方向发展。而那些被瞒着的病人,医患之间难以建立信任,病人要么不配合治疗,要么胡乱猜测自己的病情,心理问题严重,最终对治疗不利。误区十:是不是一定要化疗?其实,化疗是肺癌综合治疗手段中重要的组成部分,对晚期肺癌循证医学已经证明优于最好的支持治疗。效果如何要看怎么用。化疗手段的优化,应以全面的诊断为基础。有的病人发现得早,可以首选手术,而根本不需要化疗;有的病人需要先化疗,创造手术机会;有的病人手术后为了巩固疗效,再追加化疗。患者的具体情况不一,化疗的应用和具体实施方案也多种多样。随着分子靶标诊断技术的发展,通过对肺癌进行分子分型,筛选突变的肺癌基因,选择更有效的化疗药物,可以在一定程度上避免传统的近70%无效的所谓“陪绑化疗”,从而获得事半功倍的疗效。近年涌现的新型靶向治疗药物,的确为临床医生提供了新的选择和思路,但要强调的是,任何药物都不能神化。任何一种靶向药物都不可能适合所有病人,其应用应遵循严格的适应范围,即患者经分子生物学检测身体内必须“有分子靶向药物作用的靶点”,药物才能发挥作用。
骨关节肿胀疼痛较多见,由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素(异源性激素)、抗原和酶运转累及胫、腓、尺、桡等骨及关节,指趾末端往往膨大呈杵状指等,经X线摄片检查可见骨膜增生。肩背痛:多为肺外周型肺癌早期症状,这是因为肺外围型肺癌常侵蚀胸膜,累及肋骨和胸壁组织,从而引起肩背痛。有肩背疼痛症状的肺癌患者早期很少出现肺呼吸道症状,应提高警惕。男性乳房肥大:临床约有10%-20%的男性肺癌患者出现乳腺肿大,主要由于某些肺癌细胞能分泌出绒毛膜促性腺激素,这种激素可引起乳腺组织增生,使乳房增大,一般多数是双侧乳房肥大,单侧肥大者较少见。神经系统症状:肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失语、偏瘫等神经系统症状,因肺部症状不明显,常误诊为血栓、脑肿瘤。
肺癌是目前癌症死亡率最高的肿瘤,肺癌具有较高治愈率的治疗方法就是早期手术治疗,肺癌的早期筛检能提高肺癌的生存率。但按照目前常规的诊断和处理方法,肺癌仍然存在一个极高的发病率和死亡率,因此寻找肺癌有效的早期筛检方法,是医学工作者近50年来努力追求的目标之一。目前针对肺癌的早期筛检主要还是集中在影像学和形态学方法,本文综合归纳国际上一些肺癌早期筛检的项目,这些项目均通过循证医学的方法进行研究,从而得到结论。并尽可能综合采用随机化研究方法的报道,对不同的筛检方法进分析、评估。一、普通胸部X线检查(CXR)CXR筛检的基础最初是建立在中晚期肺癌并具有症状的患者进行监测。相反,对于检测无症状小结节的I期病人常效果欠佳。CXR检测无症状小结节的I期病人常效果欠佳。早期肺癌实施肺癌部位的肺叶切除术而得到治愈,可通过CXR对早期肺癌的检出率来评估其筛检效率。1.1 先期研究先前有3个随机化大样本设计的研究被实施,有2个在美国,1个在捷克斯洛伐克,其中美国的3个研究是公认的较为权威的研究,分别是梅奥肺脏项目(Mayo Lung Project)、记念斯隆-凯特灵肺脏项目(Memorial Sloan Kettering Lung Project)和约翰斯-霍普金斯肺脏项目(Johns Hopkins Lung Project)。3个随机化对照试验(randomized controlled trials, RCTs)评估规则CXR检查与低频度的CXR检查,在肺癌死亡率上的不同,有些试验联合应用痰脱落细胞检查,但主要是根据CXR检查[1-4]。在这些研究中,在筛选组中,肺癌的检出率明显高于对照组,但在累积的肺癌死亡率方面,两组无可分辨的差异。在这三个试验中,发现一个有争论的问题:早期肺癌的检出率在筛选组明显增高,但在中晚期肺癌的检出率方面,两组却无明显的差异,且筛选组的死亡率高于对照组。1.2 目前进行的研究前列腺癌-肺癌-结直肠癌-卵巢癌筛选试验项目(Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian, PLCO)开始于1994年,采用随机化对照试验(RCT)方法,设计74,000名55岁至74岁志愿者,监测以上4种肿瘤,至少跟踪随访13年。另外74,000名志愿者被作为对照组接受平常的医疗检查。在肺癌的研究部分中,吸烟者将在进入时和3年内每年进行1次胸部前后位X线摄片检查,而非吸烟者则只进行2个每年1次的检查。PLCO筛选试验至目前已有一个89%的效率和降低了10%肺癌死亡率。[5]三个前期试验并没有显示出一个降低死亡率的结果。尽管三个试验在方法学上存在一定的缺陷,但三个试验仍在肺癌检出率和肺癌检出病期分布上,显示出筛选组明显和持续的优势。试验的结果表明了一个积极的干预措施能产生肯定的效应。但这些研究均未提供CXR监测的具体细节,随着PLCO筛选试验完成后,CXR监测的效用将得到更好的阐明。二、痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学的理论基础是在某些个体中观察到癌性细胞的同时诊断肺癌。痰脱落细胞学检查对发生在支气管树内的肺鳞状细胞癌最敏感,而肺腺癌则敏感性较差,随着肺癌最常见的组织病理学类型由鳞癌向腺癌的迁变,从流行病学研究意义上讲,痰脱落细胞检查作为筛选工具将逐渐失去价值。2.1先期研究两个随机化试验设计评估痰脱落细胞学作为CXR补充筛选试验的研究,在19世纪70和80年代开始 [6,7],在这些研究中,研究对象都是接受规则CXR监测者,随机分入痰细胞学检查组(每4月检查1次,至少5年)和不行检查组内。研究结果表明,无论在肺癌的检出率、可切除率,还是肺癌死亡率方面,两组都未发现明显区别。因此,痰脱落细胞学检查敏感性较差,很难在CXR未发现肿瘤依据下检测到肺癌,对于改善肺癌死亡率无多大的益处。2.2目前进行的研究尽管没有将痰脱落细胞作为单独的筛选试验,仍有很好的依据表明(来自于随机化试验),痰脱落细胞学对肺癌的检出率及肺癌的死亡率无明显的影响。用多种技术检测脱落细胞,包括免疫组织化学法检测异常蛋白[8],计算机辅助图形分析[9],细胞基因改变检查等[10,11],实验胚胎学改变[12]等,这强化技术目前正在研究。也有人认为,在痰脱落细胞检查中发现发育不良及恶性细胞,采用荧光纤维支气管镜,可提高痰脱落细胞检查的敏感性[13]。新的痰分析方法可能会明显提高敏感性[14]。目前针对细胞基因改变检测在肺癌早期诊断和筛检应用的研究,较为引人注目。基于分子标记物的肺癌筛检和诊断技术,其前途关键在于能否在充足的生物标本中得到检测,而痰液是最常使用的、非创伤性生物标本。但痰液受到气道结构等的影响(特别是低位置的小气道),一次痰液获取的细胞质和量均受到很多因素的影响,使得一次痰液缺乏代表性。随着PCR技术的发展,有研究[10]表明K-ras和p53点突变能在早期阶段肺癌患者的痰液中得到检测,这些分子标记物改变能在肺癌临床诊断前18个月得到检测,显示其比CXR和痰脱落细胞检查更高的敏感性。Miozzo等[11]发现在肺癌50%的痰液标本中发现细胞存在微卫星改变。而Palmisano等[12]采用一种敏感PCR(甲基化PCR)技术分析肺鳞癌临床诊断前(最早3年前)的痰液标本,发现100%存在p16基因和/或O6甲基化鸟嘌呤-DNA甲基转移酶启动子的异常甲基化。有一些研究[15-16]认为采用肺泡灌洗液检测分子标记物更能代表气道细胞改变,但很难在高危人群中推广使用。还有一些研究采用血液、尿液作为标本,缺点是敏感度低而缺乏肺组织代表性。以上的检测技术都需要有大样本的随机化研究,来证实和评估其价值。三、低剂量CT扫描(LDCT)低剂量CT扫描(low-dose CT, LDCT)技术是在单次屏气低放射线暴露的条件下,获得低分辨率图像,这个试验对最大直径2~3mm的结节敏感性较高。另外,通过LDCT和标准CT扫描可重建三维图像,连续性地评估结节生长依据。LDCT的理论基础是一个早期检测技术的改进和发展,主要体现在以下两点:①能检测出较小的结节;②通过侵入性诊断试验,可得到结节的形状和生长方式。目前我们期望在以下两个方面得到强化:①提高检测出肺癌的早期阶段比例;②减少患者在发现异常后所需的增加程序。3.1先期研究LDCT是最近的观察性研究中被推荐的新方法[17,18],但此类研究存在的特异性偏倚影响其论证强度。目前,有效的研究[19]表明了4个现象:①相对CXR筛检方法来讲, LDCT能检出更多的肺癌患者;②绝大多数被LDCT检出的肺癌患者处于I期;③LDCT检测出的非癌性结节要多于癌性结节;④定期的CT扫描和三维重建的使用可以减少患者发现异常后的侵入性检查程序,但在肺癌患者却没有减少。目前没有随机化研究报告采用LDCT作为肺癌筛检后,肺癌的生存率情况。但一些先期研究[20]表明,随机化设计研究是可行的。 3.2目前进行的研究目前,关于LDCT更大的观察性和随机性研究正在计划和进行,一个大样本的LDCT研究在纽约开始,项目招募10,000目前或从前吸烟者进行每年的监测,这些研究将得到以下信息:异常检测结果的频率、发现异常后的诊断检查程序、“非必要性程序”和间隔性诊断癌症(interval-diagnosed cancer)的频率。在PLCO项目的6个地点两个月内成功地将患者随即化分入LDCT和CXR组后(Lung Screening Study,肺癌筛检研究项目),美国国家癌症委员会(National Cancer Institute,NCI)同意拆资进行一个50,000名吸烟个体地随机化研究,研究采用LDCT或CXR监测,在接近10个PLCO项目地点和近20个美国大学的影像学网点进行[21]。该研究将花费巨资且需要多年才能完成,但它将产生重要意义的结果,设计目标是90%的检出率和减少20%的肺癌死亡率,项目大约在2009年完成。LDCT现有的研究是建立在观察性研究方法基础之上的,研究发现在检测早期病灶上存在优势,但在先期研究中,人们关注到一些癌症的检出是通过LDCT后“过度诊断”(Overdiagnose)得出的,这将不正确地评估该技术地重要性。另外,在关注到LDCT的假阳性结果和非必要处理程序同时,增加了人们以下疑虑:即使LDCT改善了肺癌的死亡率,但总的来说该检测技术可能是弊大于利的[22]。鉴于此点,LDCT应当被作为一种实验性诊断程序,并需要经过良好设计的研究评估。NCI研究设计将评估该试验在降低肺癌死亡率方面的效率,而另外一些观察性研究将提供关于LDCT的补充信息,如监测费用,随访监测的频度,并发症的比率,但它们不能回答关键性的效率问题。四、纤维支气管镜 支气管腔内病变最多见的是中心型支气管肺癌,支气管镜在临床得以广泛应用后,肺癌、尤其是中心型肺癌的确诊率有了非常显著的提高.但由于肿瘤所在部位、采样方法及技术的不同。其诊断的阳性率有很大差异。 —般而言.支气管镜下可见肿瘤的活检阳性率高于未见肿瘤者。增生型的阳性率高于浸润型者,增生型的钳检阳性率高.浸润型则刷检阳性率相对较高。大量资料表明,多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法。目前常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗及针吸等,实际操作中首先用毛刷取样,因为毛刷取样要比活检钳取样出血的机会少,有研究表明刷检所获得的结果的阳性率高于用其他方法取得的标本(达77%)。而综合应用毛刷和活检钳可使总的诊断率提高至86%。对支气管镜内可见的肿物活检次数与阳性率的关系,有作者研究表明:对支气管镜内可见的肿瘤来说,一次活检后,得到阳性诊断的可能性为0.889,两次活检后增加到0.987 7,3次活检后增加到0.998 6,再增加活检次数,阳性率不再增加,因此认为对支气管镜内可见的肿物活检次数以3次为最佳,过多的活检非但不能提高阳性率,反而会增加出血的机会。如管腔内看不到病变或以纵隔内淋巴结肿大为主,则针吸是阳性率较高的惟一方法。对于早期黏膜癌,其在内镜下的早期征象,可能是极微细的,难以辨认。荧光支气管镜可鉴别正常和异常黏膜的白体荧光,以检测早期黏膜癌。在照射下正常组织荧光较高,异常组织荧光较低,故该方法可用于癌前病变和恶性肿瘤的诊断。另外,该方法与常规支气管镜相结合可大大提高对小肿瘤病灶的定位能力,尤其是上皮内病灶。周缘型肺内局灶性病变最多见的仍是周围型肺癌,包括肺转移瘤、以孤立结节为表现的肺泡癌等。由于大多数不能在支气管镜下见到,因此最好采用在X线透视下对病灶进行定位同时施行钳检,亦可同时进行刷检,然后在相应肺段进行灌洗,以提高阳性率。大多数研究表明.在病变小于2cm时,正确的诊断率为11%一28%;而当病变大于2cm时,正确的诊断率可达到42%~76%。综合应用两种或更多的取标本方法(刷检或针吸)也可提高诊断率。必要时还需做经皮B超或CT定位肺穿刺取出更大的标本来确定诊断。肺癌最有效的处理仍是早期阶段的外科手术治疗,有效的筛检技术将提高早期肺癌的检出率,提高可治愈患者的比例,因此,世界上广泛地关注筛检技术的研究和发展。从上述的研究表明,现有的筛检手段不能降低死亡率,但这些研究存在的设计问题和筛检新技术的发展,有待于我们对一个更精细、更具有目标性更完整的筛检程序进行严格的重新评估。随着筛检程序中技术的发展,以及从分子标记物水平更准确地鉴定高位个体,将为我们提供尽可能微创而又更早期发现疾病的筛检手段[24]。
原发性纵隔肿瘤纵隔实际上是一间隙,前为胸骨,后为胸椎(包括两侧脊柱旁肋脊区),两侧为纵隔胸膜,上连颈部,下止于膈肌。纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织。为了便于标明病变在纵隔内的所在部位,可将纵隔划分为若干部分。简单的划区法是以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界,把纵隔分成上、下两部。近年来将含有很多重要器官的纵隔间隙,称为“内脏器官纵隔”(以往称中纵隔);在气管、心包前面的间隙为前纵隔;在气管、心包后方的(包括食管和脊柱旁纵隔)称后纵隔(图32-1)。临床上常将这两种划区综合来定病变部位纵隔内组织和器官较多,胎生结构来源复杂,所以纵隔区内肿瘤种类繁多。有原发的,有转移的。原发性肿瘤中以良性多见,但也有相当一部分为恶性。常见的纵隔肿瘤 (mediastinal tumor) (图32-2) 1. 神经源性肿瘤 (neurogenic tumor) 多起源于交感神经,少数起源于外围神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。以单侧多见。一般无明显症状,长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。纵隔神经源性肿瘤可分成两大类: (1)植物神经系统肿瘤:大多起源于交感神经。恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤,良性的有神经节细胞瘤。尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤。 (2)起源于外围神经的肿瘤:良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤。临床上这两类肿瘤表现相似,故有人统称为神经纤维瘤。多发生于脊神经根或其近侧段,亦有少数来自肋间神经,恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤。 2. 畸胎瘤与皮样囊肿 (teratoma, dermoid cyst) 多位于前纵隔,接近心底部的心脏大血管前方,根据胚层来源虽可分成表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤(含外、中、内三种胚层组织)三种类型,但其发生学相同。畸胎瘤多为实质性,内含大小不同、数目不等的囊肿。囊壁常有钙化片,内除有结缔组织外还含有表皮、真皮及皮脂腺等。囊内多为褐黄色液体,混有皮脂及胆固醇结节,并有毛发。实体部分有骨、软骨、肌、支气管、肠壁及淋巴样组织等。10%畸胎类瘤为恶性。 3. 胸腺瘤 (thymoma) 多位于前上纵隔。分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类。呈椭园形阴影或分叶状,边缘界限清楚。多为良性,包膜完整。但临床上常视为有潜在恶性,易浸润附近组织器官。约15%合并重症肌无力,少数患者可伴有单纯红细胞再生障碍性贫血或丙种球蛋白缺乏。反之,重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。有些退化的残余胸腺内含有活跃的生发中心,常迷走异位于气管前、甲状腺下极、肺门、心包、隔肌等处的脂肪组织内。胸腺因涉及人体免疫功能,有些病症可能与自身免疫机制改变有关。 4. 纵隔囊肿 (mediastinal cyst) 较常见的有支气管囊肿、食管囊肿 (或称胃肠囊肿、前肠囊肠或肠源性囊肿) 和心包囊肿,均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起。三种囊肿均属良性。多呈圆形或椭圆形,壁薄,边缘界限清楚。 5. 胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤 前者有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤等;后者多系恶性,如淋巴淋巴肉瘤、Hodgkin病等。肿块常呈双侧性且不规则。淋巴源性肿瘤不宜手术,多采用放射治疗或化学药物治疗6. 其他肿瘤 一般有血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤。较为少见。临床表现 一般而言,纵隔肿瘤阳性体征不多。其症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。良性肿瘤由于生长缓慢,向胸腔方向生长,可生长到相当大的程度尚无症状或很轻微。相反,恶性肿瘤侵蚀程度高,进展迅速,故肿瘤较小时已经出现症状。 常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。此外,还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状。 压迫神经系统:如压迫交感神经干时,出现Horner综合征;压迫喉返神经出现声音嘶哑;压迫臂丛神经出现上臂麻木,肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。 刺激或压迫呼吸系统:可引起剧烈咳嗽,呼吸困难甚至发绀。肿瘤破入肺、支气管可出现发热、脓痰甚至咯血。 压迫大血管:压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高,压迫上腔静脉可出现面部及上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征。 压迫食管:可引起吞咽困难。 特异性症状:对确诊意义较大,如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿;咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤;伴重症肌无力为胸腺瘤等。 诊断 除了上述临床表现对诊断有重要参考意义外,下列检查有助于诊断。 l. 胸部影像学检查 是诊断纵隔肿瘤的重要手段。X线透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动、是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤的部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。断层摄片、CT或磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。必要时作心血管造影或支气管造影,能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管、肺等的关系,提高确诊率。2. 超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。3. 实验室检查对纵隔肿瘤的定性具有一定的意义,胸腺瘤伴重症肌无力的患者血清可以检测到乙酰胆碱受体抗体;部分起源于生殖细胞的恶性肿瘤(非精原细胞瘤)患者可有血β-HCG和/或AFP增高。 4. 放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。 5. 颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。 6. 气管镜、食管镜、纵隔镜等检查有助于鉴别诊断。 7. 诊断性放射治疗(小剂量10-30Gy),在短期内能否缩小,有助于鉴别对放射性敏感的肿瘤,如恶性淋巴瘤等。治疗 除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外,绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证,均应外科治疗。即使良性肿瘤或囊肿毫无症状,由于会逐渐长大,压迫毗邻器官,甚至出现恶变或继发感染,因而均以采取手术为宜。恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官无法切除或已有远处转移,则禁忌手术而可根据病理性质给予放射或化学药物治疗。
食管良性肿瘤食管良性肿瘤少见。食管良性肿痛按其组织发生来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。①腔内型包括息肉及乳头状瘤。②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。③壁内型肿瘤发生于食管肌层,最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。后者约占食管良性肿瘤的3/4。临床表现 食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔,出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人有吸人性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。食管良性肿瘤病人,不论有无症状,均须经x线检查和内镜检查,方可作出诊断。发病最多的食管平滑肌瘤因发生于肌层,故粘膜完整,肿瘤大小不一,呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。这时,切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。治疗 一般而言,不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变、对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和粘膜下型肿瘤,一般需经剖胸切口,用钝性加锐性分离法解剖出小心保护粘膜防止破损。食管良性肿瘤的手术效果满意,预后良好,恶变者罕见。腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤(erosive burn of esophagus)多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或长期服用酸性药物(如强力霉素、四环素、阿司匹林等)引起食管化学性灼伤者,但较少见。强碱产生较严重的溶解性坏死;强酸产生蛋白凝固性坏死。病理 食管化学灼伤的严重程度,决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量,食管的解剖特点伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服化学腐蚀剂后,灼伤的部位常不止限于食管,常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段和胃窦部接触的时间最长,因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。根据灼伤的病理程度,一般可分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度灼伤:①I度:食管粘膜表浅充血水肿,经过脱屑期以后7~8天而痊愈,不遗留瘢痕。②Ⅱ度:灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出,组织坏死脱落后形成溃疡。3~6周内发生肉芽组织增生、以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。③Ⅲ度:食管全层及其周围组织凝固坏死,可导致食管穿孔和纵隔炎。灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。第二阶段约在伤后1~2周,坏死组织开始脱落,出现软的、红润的肉芽组织、梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱,约持续3-4周。第三阶段瘢痕及狭窄形成并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月,但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位食管的生理狭窄处,即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。临床表现 误服腐蚀剂后,立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛,随即有反射性呕吐,吐出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道,可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻,甚至唾液难咽下、因不能进食,后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。小儿生长发育受到影响。诊断 早期主要依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现,体检发现口咽部有灼伤表现即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤,故必要时要通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期作食管X线造影能明确狭窄的部位和程度。 治疗 1. 急诊处理程序如下:①简要采集病史,包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。②迅速判断病人一般情况,特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅,必要时气管切开。尽快建立静脉通道。③尽早吞服植物油或蛋白水,以保护食管和胃粘膜。无条件时甚至吞咽生理盐水或清水稀释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法,现有争议。有认为此法不仅无益,而且有害,因化学反应产生的热可造成再度损伤。④积极处理并发症,包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。⑤防止食管狭窄,早期使用肾上腺皮质激素和抗生素,可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔内是否置管作食管腔内支架或食管加压法防止狭窄,对其效果日前尚有争议。 2. 扩张疗法 宜在伤后2-3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术;对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出,系紧扩张子顺向或逆向作扩张术。有的采用塑料细条作扩张术。食管扩张应定期重复进行。 3. 手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者,可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断,根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下,根据病人具体情况而定。贲门失弛症 贲门失弛症(achalasia of cardia or cardiospasm)是指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良。多见于20~50岁,女性稍多。 病因和病理 病因至今未明。一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如,食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛,致食物滞留于食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。食物淤滞,慢性刺激食管粘膜,致充血、发炎、甚至发生溃疡。时间久后,少数病人可发生癌变。 临床表现 主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过,有时咽固体食物因可形成一定压力,反而可以通过。初为间歇发作,随着疾病进展,以后呈持续性进食困难。食管扩大明显时,可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸,并发肺炎。 诊断 食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状,边缘整齐光滑,上端食管明显扩张,可有液面。钡剂不能通过贲门。作食管纤维镜检查可确诊,并排除癌肿 治疗 1. 非手术疗法 病程短且病情较轻,可用解痉药。并少吃多餐,细嚼慢咽,避免吃过热或过冷食物。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。扩张的方法有用机械、水囊、气囊、钡囊等。可缓解症状。但应注意防止强力扩张的并发症,如食管穿孔、出血。 2. 手术疗法 通常采用经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术(Heller手术),方法简单,效果良好。切开肌层应彻底,直至粘膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破粘膜或损伤迷走神经。也有在此手术基础上加作抗反流手术,如胃底固定术、幽门成形术等。食管憩室食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋,称为食管憩室(diverticulum of the esophagus)。按其发病机制,可分为牵引型和膨出型两种。牵引型大多发生在气管分叉附近,多因该处淋巴结炎症或淋巴结结核感染后与附近的食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致。膨出型则多因食管内外有压力差,食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成,多发生于咽部和膈上5~10cm处(图31-4)。牵引型因系食管全层向外牵拉,故称真性憩室;膨出型因只有粘膜膨出,故称假性憩室。一、咽食管憩室病因和病理 因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区,加上肌活动的不协调,即在咽下缩肌收缩将食物下推时,环咽肌不松弛或过早收缩,致食管粘膜自薄弱区膨出,属膨出型假性憩室。临床表现和诊断 早期无症状。当憩室增大,可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留,可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味,并致粘膜炎症水肿,引起咽下困难。体检有时颈部可扪到质软肿块,压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸入肺内,可并发肺部感染。诊断主要靠食管存钡x线检查确诊。可显示憩室的部位、大小、连接部等。治疗 有症状的病人可考虑手术治疗。切除憩室,分层缝合食管壁切口。若一般情况不宜手术者,可每次进食时推压憩室,减少食物淤积,并于食后喝温开水冲净憩室内食物残渣。二、食管中段憩室病因和病理 气管分叉或肺门附近淋巴结炎症,形成瘢痕,牵拉食管全层。大小一般1~2cm,可单发,也可多发。憩室颈口多较大,不易淤积食物。临床表现和诊断 常无症状。若发生炎症水肿时,可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。诊断主要依靠食管吞钡X线检查确诊。有时作食管镜检查排除癌变。治疗 临床上无症状者,不需手术。若并有炎症、水肿时,可含消炎及解痉药物,缓解症状如果并发出血、穿孔或有明显症状者,可考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁,予以复位或切除憩室。三、膈上憩室 病因和病理 食管下段近隔上处,从平滑肌层的某一薄弱处,因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等,引起食管内压力增高,致粘膜膨出。好发于食管下段后右方。少数为食管全层膨出形成真性憩室。 临床表现和诊断 主要症状为胸骨后或上腹部疼痛。有时出现咽下困难或食物反流。诊断主要依靠食管吞钡x线检查,可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向。 治疗 有明显症状或食物淤积者,可考虑切除憩室,同时处理食管、膈肌的其他疾病。
食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常见的一种消化道癌肿,全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一,每年平均病死约15万人。男多于女,发病年龄多在40岁以上。流行病学及病因学 我国食管癌发病率男性约为31.66/l0万,女性约为15.93/10万,占各部位癌死亡率的第二位,仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人,中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高,而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高,此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有凋查资料显示,食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因因素如下:①化学病因:亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广,可在体内、外形成,致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中,测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。②生物性病因:真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上,均能分离出多种真菌,其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成,更促进癌肿的发生。③缺乏某些微量元素:钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低、④缺乏维生素:缺乏维生索A、B2、C、以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足,是食管癌高发区的一个共同特点。⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素:长期饮烈性洒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快,引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。⑥食管癌遗传易感因素。总之:引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素,有些可能是促进因素,也有些或许只是一些相关现象,因此食管癌的病因尚有待继续深入研究。病理 临床上按国际抗癌联盟(UICC)标准食管的解剖分段:①颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处(距门齿约18cm);②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段——自胸廓上口至气管分叉平面(距门齿约24cm);胸——自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内(图31-1)。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处(距门齿约32cm)。胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少,多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌),未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。至中、晚期癌肿长大,逐渐累及食管全周,肿块突人腔内,还可穿透食管壁全层,侵入纵隔和心包。按病理形态,临床上食管癌可分为四型:①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色,为均匀致密的实体肿块,②蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起,故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,其底部凹凸不平。③溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一,深入肌层,阻塞程度较轻。④缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞。扩散及转移:癌肿最先向粘膜下层扩散,继而向上、下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵隔淋巴结,向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结,这均属晚期。血行转移发生较晚。分期 我国1976年曾拟定过食管癌分期标准(见表31-1),目前临床多依照国际抗癌联盟(UICC)的食管癌TNM分期标准(见表31-2)临床表现 早期时症状常不明显,但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,包括咽下食物梗噎感,食物通过缓慢,并有停滞感或异物感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重,进展缓慢。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液样痰,为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状,癌已侵犯食管外组织、当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻,常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑;若压迫颈交感神经节,可产生Horner综合征;若侵入气管、支气管,可形成食管、气管或支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。诊断 对可疑病例,均应作食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见:①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小的充盈缺损;③局限性管壁僵硬,蠕动中断;④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。我国创用带网气囊食管细胞采集器,作食管拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率可达90%~95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者,则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。在食管镜检查时还可同时作染色检查法,即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色,这是上皮细胞内糖元与碘的反应,而肿瘤组织因癌细胞内的糖元消耗殆尽,故仍呈碘本身的黄色。近年来采用超声内镜检查(EUS)来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等,对估计外科手术可能性可能有帮助。鉴别诊断 早期无咽下困难时,应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时。应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。预防 我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究,在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查,以求早期发现,早期治疗,提高治愈率。80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验。具体措施有:①病因学预防:改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物(亚硝胺阻断剂)等。②发病学预防:应用预防药物(维甲酸类化台物、维生素B2、B6,C、E、K等)、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等。③大力开展防癌宣传教育,普及抗癌知识,在高发区人群中作普查、筛检。治疗 分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。l. 手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好,有较好的心肺功能储备,无明显远处转移征象者,可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官,如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采用术前放疗,待瘤体缩小后再作手术。手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大,已有明显外侵及穿孔征象,例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。手术径路常用左胸切口。中段食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。对肿瘤的根治性切除,应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上、下 5~8cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处)。有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现,故宜作全食管切除术。对食管癌患者行食管大部分切除及颈、胸、腹三野淋巴结清扫符合肿瘤学原则,但手术创伤大、并发症多,因此手术方法应根据病变部位、病变程度及病人具体情况而定。食管下段癌,与替代食管器官吻合多在主动脉弓上;而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图31-2)。常用的代食管器官是胃,有时用结肠或空肠(图3l-3)。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者。但此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血,应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者有时可采用电视胸腔镜下辅助食管癌切除术。对晚期食管癌,不能根治或放射治疗、进食有困难者,可作姑息性减状手术如:食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。这些减状手术有可能发生并发症,应严格掌握适应证和手术技术。国内外统计,食管癌的切除率为58%~92%,手术并发症发生率为6 3%~20.5%,常见的并发症:吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、返流性食管炎、喉返神经损伤等;切除术后5年和l0年生存率分别为8%~30%和5.2%~24%。我国食管癌的临床外科治疗结果优于国际上的统汁数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作,出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术,例如近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛,缩短了,手术时间,降低了并发症发生率。各种改进的目的在于减少近远期并发症,提高病人术后生活质量和远期生存率。经过长时间的随访显示,多种方法并无本质上的差别,只要按照操作规程,仔细操作,熟练掌握各种技术,均可取得良好效果。2. 放射疗法 ①放射和手术综合治疗,可增加手术切除率,也能提高远期生存率。术前放疗总量在4000cGy左右,治疗结束后休息2~3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记,一般在术后3~6周开始术后放疗。②单纯放射疗法,多用于颈段、胸上段食管癌,因手术难度大,手术并发症多,疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长,病人尚可耐受放疗者。3. 化学治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗,有时可提高疗效,或使食管癌病人症状缓解,存活期延长。但要定期检查血象,并注意药物反应。